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上图是“苹果之父”乔布斯先生患病后和患病前的照片对比，我们可以看出肿瘤与后期的营养不良对他的身体造成不小的危害。

营养不良（特指营养不足）无论在住院患者、还是社区人群都是一个严重问题，老年人、恶性肿瘤及其他良性慢性消耗性疾病患者是营养不良的高发人群。年中国抗癌协会发布了《营养不良的五阶梯治疗》，这五阶梯实际上也是营养不良治疗的五种手段或方法。

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第一阶梯：饮食+营养教育

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饮食+营养教育是所有营养不良患者（不能经口摄食的患者除外）首选的治疗方法，是一项经济、实用而且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础。

肿瘤患者的营养误区比其他任何疾病都要多，最常见的误区是忌口、偏饮偏食、迷信素食、迷恋保健品，还有提出饿死肿瘤细胞的，其后果只能是营养不良、生活质量下降、生存时间缩短。营养学没有发物及酸性食品之说，更何况人体有强大的酸碱平衡系统。单纯素食无益于健康，主张荤素搭配，植物性食物占70%~80%，动物性食物占20%~30%；主张粗细搭配，粗加工食品与精加工食品搭配，细粮（米、面）与杂粮（玉米、小米、红薯等）搭配。反对忌口，反对偏食，建议增加食物品种，每周进食30种以上，食物或营养素来源（包括产地）愈杂愈好。

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第二阶梯：饮食+ONS

如果饮食+营养教育不能达到目标需要量，则应该选择饮食+ONS。口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）是指“除了正常食物以外，经口摄入特殊医学用途（配方）食品以补充日常饮食的不足”。ONS口服营养补充即使用膳食补充剂，是作为饮食的一种辅助手段，用来补充人体所需的氨基酸、微量元素、维生素等，并不能取代饮食摄入或肠内营养。

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ONS能否顺利执行取决于2个条件：①制品需要比较好的口味，这样患者才可以持续口服摄入；②患者的自身条件可以坚持口服，也就是说，患者的口腔和胃肠道途径通畅，同时患者必须积极配合治疗。

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第三阶梯：TEN

TEN特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂提供。在饮食+ONS不能满足目标需要量或者一些完全不能饮食的条件下如食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫，TEN是理想选择。

营养不良条件下的TEN实施，多数需要管饲，常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。在食管完全梗阻的条件下，优先选择胃、肠造瘘。TEN的输注方法有连续输注及周期输注两种，夜间的周期性输注法更加适合临床应用，因为白天患者多数需要接受各种各样的检查及操作，不能够完全、长期卧床接受TEN。实施TEN时，要注意掌握“一、二、三、四、五”，见表2。

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第四阶梯：PEN+PPN

在TEN不能满足目标需要量的条件下，应该选择PEN+PPN，或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中PEN+PPN是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此。因为厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此时的PPN或补充性肠外营养（supplementalparenteralnutrition，SPN）就显得特别重要。PEN与PPN两者提供的能量比例没有一个固定值，主要取决于肠内营养的耐受情况，肠内营养耐受越好，需要PPN提供的能量就越少，反之则越多。

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第五阶梯：TPN

在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源，当患者必需的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。

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参考：

《营养不良的五阶梯治疗》

《肿瘤患者营养教育》

《膳食与口服营养补充ONS》

《肠外营养临床药学共识》第二版

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修改：马楚雄

编辑：黄伟斌

初审：江广武

终审：许韩波

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