一、背景

营养不良（malnutrition）一般包括营养过剩（导致超重和肥胖）、营养不足和营养风险。营养不良通常与疾病有关，可影响任何年龄的群体。不同于饥饿相关的营养不良，癌症相关的营养不良是由于肿瘤本身或治疗引起的厌食和代谢紊乱的综合结果。癌症相关的营养不良可导致恶病质，后者是一种常见于慢性病的多因素综合征，其特征是严重的持续性骨骼肌消耗，伴或不伴有脂肪消耗，全身炎症反应增加和蛋白质分解代谢增加。癌症恶病质会导致进行性功能丧失、生活质量下降、化疗相关的毒性、抗肿瘤治疗的反应减弱和生存率下降。

恶病质不能通过传统的营养支持完全逆转，重要的是在营养支持的基础上建立持续的治疗计划，包括食物补充、药物治疗、锻炼和心理咨询。有研究人员提出“平行路径”的方法，即肿瘤学和临床营养人员在疾病的整个发展过程中协同工作，为癌症患者提供预防或延缓癌症恶病质发生发展的机会。在这种背景下，MaurizioMuscaritoli等人对意大利名肿瘤内科医生进行了一项调查，旨在评估他们对癌症相关营养不良的认识水平，以及MoH指南和ESPEN指南的实施情况，探讨癌症患者营养代谢平行路径相关概念，建立可能医院肿瘤学家和肿瘤学科对癌症相关营养不良的认识，其结果发表于年5月《FrontiersinOncology》。

二、方法

问卷包括44项，调查对象为名在职肿瘤内科医生，代表了名肿瘤医生的参考人群，抽样误差在7.8%~8%（z值：1.96，置信区间：95%，标准差：0.5）。

纳入标准：医院的肿瘤内科医生，治疗胃肠肿瘤、胰腺肿瘤和头颈部肿瘤并在放化疗期间有营养不良风险的患者。问卷是半结构化的，包括参与者信息和三个关键领域相关的问题：1）对营养不良的认识和理解；2）临床医生和医疗中心对临床营养的态度和倾向；3）关于如何提高内科医生对肿瘤临床营养重视程度的建议。

工具：采用计算机辅助电话面试（CATI）/计算机辅助网络面试（CAWI）系统进行，受访者将答案直接输入计算机，两种技术都可保证高效、标准、优化的数据收集。

三、结果

3.1参与者特征

所有名受邀的肿瘤内科医生都参与了调查并完成了问卷。受访者平均分布在意大利的不同地域，平均年龄51±9.5岁(范围：32~71岁)，医院工作（79%），就诊患者人数每月平均±89.3名，主要治疗实体瘤（84%）。

3.2对营养不良的认识和理解及不同地域之间的差异

由于患者的营养问题，51%和42%的肿瘤医生无法开始或不得不减少/停止肿瘤治疗。几乎所有肿瘤医生（99%）都表示意识到癌症患者可能经历的营养代谢问题，其中包括恶病质、体重变化、营养不良和肌少症（Figure2）。71%的肿瘤医生了解意大利卫生部年发布的《癌症患者营养路径指南》，然而54%的受访者称该指南没有在所在地域得到充分实施。85.5%的肿瘤医生了解营养代谢平行路径，表示其可能有助于改善疾病结果，影响生存质量和对治疗的反应。

Figure2MostfrequentanswerstotheA1.1open-endedquestion:“Whatcouldbethenutritional-metabolicproblemsthatacancerpatientcouldexperience”?

不同地域指南的执行情况差异有统计学意义，意大利北部（58.4%）高于中部（47.8%）和南部（30.4%）（p=0.，Eta=0.）。关于开放性问题“指南未得到落实的原因”，受访者指出是由于缺少营养学家或专门负责的医疗人员。

值得注意的是，95%受访者同意瘦体重减少与毒性风险增加存在关系。更详细地说，癌症患者的营养不良可能导致恶病质和/或肌少症，进而导致瘦体重减少和免疫反应降低，从而引起全身虚弱和药物代谢降低，增加治疗相关毒性，降低耐受性。还有参与者将注意力集中在瘦体重减少与代谢变化相关的蛋白质浪费方面。

3.3临床医生及其中心对临床营养的态度和倾向

60%的受访者同意营养状况影响癌症患者抗肿瘤治疗的可行性或耐受性，64%认为肿瘤患者首次就诊时应进行营养筛查，正如ESPEN指南、意大利卫生部指南和PreMiO研究所建议所示，但在调查中只有25%的受访者称患者在首次就诊时接受了营养筛查和评估。41%受访者称营养师仅对特定患者进行营养干预，22%受访者称没有营养师的干预。

筛查工具方面，60%医院医生和40.6%医院医生选择了“由经过验证的筛查工具（如MUST、NRS、MNA、NRI或SGA）进行营养评估”选项，差异无统计学意义（p=0.,Tau-b0.）。

口服补充剂是最常见的营养支持处方，其次是营养咨询（31%）和人工营养（肠内、肠外）（24%）。家庭人工营养主要提供给姑息治疗（45%）和外科术后（27%）的患者。针对评估营养代谢平行路径效能的指标，调查发现：体重变化、体质量指数和血液检测指标获得最高优先级（Figure3）。

Figure3DistributionoftheanswerstotheB13multiple-choicequestion:“Inyouropinion,whatshouldbetheefficacymarkersoftheparallelnutritional-metabolicpathway”?

在问题“实施营养代谢平行路径的障碍”中，57.1%医院医生和66.7%医院医生选择了“时间短缺”这一选项（p=0.09，Tau-c0.）。

3.4如何提高医生对肿瘤临床营养重要性认识的建议

近一半参与调查的肿瘤医生将营养治疗重要性的低估归因于对医疗保健人员的培训不足。为此，受访者建议增加关于癌症患者营养不良主题的信息，雇佣更多专业人员，同时支持建立组织路径，旨在根据现有证据优化治疗。大多数（82%）受访者从未参加过营养团队，时间短缺（34%）和缺乏足够的人员（35%）被认为是机构中实施营养代谢平行路径的主要障碍。55%的受访者认为，创建以优化治疗为目标的组织路径有助于肿瘤患者早期阶段接受营养治疗。

四、结论

醉翁之艺点评

癌症患者的体重减轻和营养不良是多种原因导致的营养失衡的结果，包括食欲下降、机体限制（如疼痛、呕吐、溃疡）、吸收不良、药物治疗，并与预后恶化相关。许多细胞因子，包括肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6和干扰素-γ，由肿瘤细胞或宿主释放，作为对肿瘤细胞的炎症反应，被认为在癌症恶病质的病因中起作用。

人们普遍认为营养不良和癌症恶病质会影响肿瘤治疗的结果和患者的生活质量，