国庆节过后，又要进行第四季度的化验检查了。

个别患者的反应是这样的：

“我不查了，我啥事都没有”

“我也不验了，没钱”

大多数患者还是很配合化验检查的。

我（大夫）：

“不化验，不检查，咱就稀里糊涂瞎治啊”？

“你磷高不高了？光靠痒不痒来判断啊”？

”你血多少了？促红素是该加量还是减量啊？如果需要减量，少打几支促红素化验钱就出来了。。。。”

“大夫，我验”。

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几天以后，化验结果出来了。

接下来就是：

根据化验结果调整治疗用药、跟每个患者讲解其存在的问题，健康宣教紧随其后。

然后就是：

网上上传数据、统计数据、查找问题、总结问题，发现问题。

现将我总结的内容分享给大家，供参考

指标最不好的还是磷的问题，磷难控制这是透友普遍现象。

降磷药未跟随食物按顿吃。

磷摄入的途径只有一个

口入

磷排出途径有

排便+透析清除+降磷药

通过排便和透析清除的量是有限的

那么要想避免血磷增高，

一是减少摄入量

二是增加降磷药排磷。

为了避免因过分控制饮食而造成营养不良

那重点就是在降磷药物的使用

事实证明，饮食配合足量降磷药是可以避免高血磷的。

透友常常忽视以下几种情况的降磷药的服用

1，在外进餐（需要降磷药随身携带，就如糖尿病人餐前注射胰岛素一样）

2，透析时进食（很多透友在透析时食欲格外的好）

3，零食，喜欢吃饼干，面包等零食时不吃降磷药

长时间不化验检查放松对高磷的警惕性。

??其实，化验检查的另一个目的就是起到一个提醒、警示的作用。??

有两名患者出现血红蛋白指标曾跳崖式下降，由g/L下降到70g/L以下（期间仅仅间隔两个月未化验）

缩短化验检查间隔时间可以避免指标的大幅度波动

没有重视临床观察

“察言观色”可以发现贫血貌，

另外与患者宣教贫血都有哪些症状，让其知晓。

询问两位患者均未发现有黑便及其他出血情况，未配合查便潜血。

分析其原因：

其中一名是因为血色素一直高，已3—4个月未用促红素。这次复查铁指标明显下降。

处置：给予补铁、注射促红素

另一名治疗方案一直未变，铁指标正常。自诉最近饮食不好，因为长期管不通畅，经常溶管，反复长期管操作也可能会造成失血。

调整治疗方案：给予增加铁剂，促红素皮下注射。嘱其增加营养，优质蛋白饮食。

二周后复查血色素都升高至70g/L以上。没有继续下降，增加检测频率。

饮食不好也会造成营养不良性贫血

静脉注射铁剂有反应的，可以加入ml盐水中静点。

由于天气转凉，高钾血症的较夏季减少。

有三人暂未发现明确原因的低钾，血钾在4.0以下，没有不适症状。

给予3.0钾透析液透析，饮食可以适当放宽高钾食物。

反倒有一名七十多岁的老太太血钾5.72mmol/L，用2.0的钾透析液透后总是觉腿软无力（怀疑自己得脑血栓了），改用3.0钾透析液就自觉很好，透后血钾在3.4mmol/L

透后有无力、走路腿发软的人要注意透后低钾情况。

营养指标不错，

67人化验白蛋白

＜35g/L人数为零

＜40g/L人数为6人

这可能也是普遍磷高的一个原因，

有些矛盾，有些纠结。

??血钙：由于西那卡塞、司维拉姆、低钙透析液的使用，避免了高钙血症的发生，血钙＞2.5mmol/L发生率为零。低钙的人很多

??血钙＜2.0mmol/L17人

其中伴有血磷＞2.0mmol/L11人/17人

其中有4人长期用低钙透析液4人/17人

同时伴IPTH＞pg/ml的5人/17人

??IPTH＞0pg/ml1人

该患者需要手术治疗，但因经济困难一直未做。

坚持口服西那卡塞每日一片，结合活性维生素D治疗，其碱性磷酸酶指标逐渐下降至正常。

甲状旁腺素一直波动在0pg/ml左右，钙也偏高（用含钙降磷药和骨化三醇注射液。

因经济受限，西那卡塞不能加量。

为避免高钙，给予低钙透析液，注射骨化三醇改口服，并减量，钙2.48，磷1.9，甲状旁腺素升高至.9pg/ml，

这种情况应该增加西那卡塞量，减少骨化三醇剂量，但是实在患者没钱，我也是望洋兴叹啊。

??IPTH＞pg/ml的4人

所有甲状旁腺素增高者血清碱性磷酸酶都不高，

??IPTH＜pg/ml的3人，

其中，两名糖尿病患者，一名为瘦弱的年轻人。

??低钙透析液与甲状旁腺素关系

长期使用1.25钙透析液的人15人

动态观察甲状旁腺素指标变化趋势

其中有12人甲状旁腺素曾下降和不变的趋势

有三人甲状旁腺素曾上升趋势。（其中只有一名钙低）

CKD-MBD防治总结：

1，重视钙磷甲状旁腺素管理，避免严重甲旁亢的发生。

2，CKD-MBD防治的重点：维持钙磷平衡及甲状旁腺素在正常范围内

根据钙磷甲状旁腺素指标合理选择用药

西那卡塞、醋酸钙、司维拉姆都已进入医保范围，我们可以更好的选择用药，但价格还是太贵，即使能报销，因要长期使用，对某些特别困难的患者来说还是吃力。

使用1.25钙透析液，可以最大可能减少由于服用含钙降磷药及活性维生素D使用导致的高钙血症。

西那卡塞的最常见副作用是低钙和胃肠道反应。

西那卡塞配合含钙降磷药，必要时加活性维生素D。

西那卡塞胃肠道反应早期不明显，随着服用时间的延长，症状会越来越重。

西那卡塞常规是晚饭后服用，奥美拉唑（或者泮托拉唑睡前服）可以减轻胃肠道症状。

CKD-MBD防治任重而道远，

没有更远，只有永远。

下期继续总结心胸比与干体重的关系