有创正压通气是呼吸衰竭治疗的重要支柱，广泛应用于临床并显示出显著效果。然而，这项技术并非无瑕，其应用过程中仍可能伴随各种并发症。为减少这些风险，当患者病情有所改善时，及时停用呼吸机显得尤为重要。撤机过程实质上是逐步降低机械通气支持，让患者逐渐恢复自主呼吸，直至最终完全脱离呼吸机的过程。这一阶段通常占据机械通气总时长的40%。

大多数机械通气患者的撤机过程相对直接，尤其是那些无基础肺部疾病且病情迅速改善的患者。但仍有约30%的患者面临撤机挑战，这常与慢性阻塞性或限制性肺部疾病、心衰、神经肌肉疾病等有关，使得撤机过程变得复杂且成功率较低。

呼吸功能不全往往是撤机困难的核心机制。除了慢性肺部基础疾病外，长时间机械通气可能导致膈肌无力和萎缩，特别是使用控制通气模式的患者。此外，糖皮质激素、镇静和镇痛药的使用，严重疾病相关肌病，脓毒症相关全身炎症反应，营养不良以及长期卧床等因素，也可能导致呼吸肌无力，形成撤机的恶性循环。

心衰是撤机的另一大危险因素。在机械通气向自主呼吸转换的过程中，胸内正压的消失会导致静脉回心血量增加，进而提升心脏的前后负荷。ICU患者通常存在不同程度的液体正平衡，这进一步增加了心衰的风险。同时，心脏做功的增加也会使冠心病患者的心肌耗氧量上升，从而引发心肌缺血。

程序化撤机是一种在撤机程序指引下尽早完全撤离机械通气的方法。这一方法涵盖了三个关键环节：首先是制定能否撤机的客观标准；其次是提供逐渐降低呼吸支持的操作指南；最后是确立拔除气管插管的标准。研究显示，通过程序化撤机，可以缩短机械通气时间、撤机时间和ICU住院时间，同时其不良事件发生率极低。因此，建议对急症住院且机械通气超过24小时的成人患者实施程序化撤机。

接下来，我们将探讨如何判断是否可以开始撤机。一旦导致患者呼吸衰竭的病因开始好转，就应着手准备撤机。若延误撤机，可能会增加呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤以及呼吸机诱发的膈肌功能不全等并发症的风险，同时还会导致住院时间延长和病死率上升。然而，过早撤机同样对患者不利，可能引发呼吸肌疲劳、气体交换障碍、误吸等风险，甚至可能因失去人工气道而危及生命。因此，如何恰当地把握撤机时机，一直是临床医生面临的挑战。尽管经验丰富的医生也可能低估患者成功撤机的可能性，但通过结合临床经验与客观标准，我们可以更准确地判断撤机时机。在准备撤机前，必须仔细评估患者的情况是否已经改善，并达到以下撤机标准：

主观评价：确认导致呼吸衰竭的病因已得到解决或改善；患者咳嗽有力；未使用肌松药物；气道分泌物不多；患者处于清醒状态，无需或只需少量镇静药物。

客观指标：确保血流动力学稳定（例如心率不超过40次/分）；血压稳定在合理范围（例如收缩压mmHg）；无活动性心肌缺血；血红蛋白水平适当（≥80g/dl）；无发热症状（体温低于38℃）；氧合充分（例如PaO2/FiO2≥；PEEP≤58cmH2O；氧浓度≤0.4~0.5）。

接下来，在撤机过程中，应每日评估患者的自主呼吸能力，以判断其是否能够完全脱离呼吸机。临床上常采用自主呼吸试验（SBT）来进行这一评估，该试验应在患者清醒且未接受镇静治疗的状态下进行。SBT的方法包括T-管法、持续气道正压（CPAP）法以及低水平压力支持通气（PSV）法。通过这些方法，我们可以更准确地判断患者的自主呼吸能力，从而确保安全有效地进行撤机。现有循证医学证据显示，在吸气压力增加的情况下实施SBT，其成功率更高，拔管成功率亦有所提升，且相较于无吸气压力支持的SBT，更能降低ICU病死率。因此，对于那些急症住院且机械通气超过24小时的患者，推荐在首次SBT时使用5~8cmH2O的吸气压，这优于无吸气压力支持的T-管法或CPAP法。此外，循证医学研究还指出，SBT的时程应至少为30分钟，但不应超过20分钟。在SBT开始后的几分钟内，应密切监测患者的病情变化，以判断其是否能够继续SBT。值得注意的是，SBT早期出现的呼吸肌疲劳表现往往会导致SBT失败。

临床判断SBT成功的标准包括多个方面，如呼吸频率、FiO下的SpO2或PaO2、心率、收缩压的变化，以及是否存在呼吸功增加或其他呼吸窘迫的表现。这些指标需要综合起来进行分析，并对照基线值来评估其变化。成功通过SBT的患者往往能够顺利拔除气管插管、脱离呼吸机，而未能成功通过SBT的患者则撤机失败和再次气管插管的概率会明显上升。

基于SBT的结果，还可以对撤机的困难程度进行分级。简单撤机是指初次尝试SBT即获成功，并顺利转换为自主呼吸；困难撤机则是指初次进行SBT失败，但经过最多三次尝试后最终成功，且转换为自主呼吸的时间小于7天；而延迟撤机则是指SBT失败次数达到三次或以上，或初次SBT失败后需继续机械通气至少7天。随着撤机困难程度的增加，患者的机械通气时间、住ICU时间、住院时间以及拔管失败率和病死率也会相应上升。由于临床判断可能对患者的具体情况估计不够准确，因此需要借助一些客观评价指标来辅助决策。这些指标应具备简单易行、广泛应用的特点。其中，部分指标与机械通气参数直接相关，例如分钟通气量（VE）和肺活量（VC）；另一些则与需氧程度相关，如动脉肺泡氧分压比值（PaO2/PAO2）和氧合指数（PaO2/FiO2）；还有一些指标用于检测呼吸肌力，例如最大吸气压（MIP）。

值得注意的是，尽管存在这些多样的评价指标，但它们仅能反映呼吸功能的一个侧面，且检测过程存在显著差异。撤机过程是复杂的，受到多种因素的影响，因此这些评价指标的预测价值相对有限。

浅快呼吸指数（RSBI）是一个重要的撤机评价指标。它定义为呼吸频率（f）与潮气量（VT）的比值，并在SBT持续30分钟后进行计算。该指标最早由Yang和Tobin于99年提出，其研究显示RSBI05与撤机成功相关，而RSBI05则与撤机失败相关。这一发现得到了多项后续研究的证实，并被广泛应用于临床实践中。

除了RSBI之外，人们还在不断探索其他潜在的撤机预测指标。这些指标包括心率变异性、睡眠质量、手握力以及膈肌功能等。这些新指标能够提供更全面的撤机评估视角，有助于更准确地预测撤机结果。然而，需要注意的是，这些新指标尚需进一步的临床验证和推广应用。（5）氧化应激标志物：氧化应激在呼吸机诱发呼吸肌功能不全的过程中扮演着重要角色。研究发现，血浆中丙二醛和维生素C水平的升高，以及一氧化氮水平的降低，与SBT失败之间存在显著关联。

这些预测指标虽然已经在初步研究中显示出对撤机的指导意义，但仍然需要在更大样本的患者群体中进行验证。

在SBT成功后，下一步需要对患者是否能够去除人工气道进行评估，同时还要识别可能导致拔管失败的风险因素。拔管失败被定义为在拔管后48小时内需要再次进行气管插管。这种再次插管与住院时间的延长、在ICU的停留时间延长以及气管切开的增加之间存在显著关联。因此，再次插管率常被用作评价撤机适当性的指标。过高的再次插管率可能表示撤机过早，而过低的率则可能意味着撤机过于保守。有学者提出，5%~20%的再次插管率是可以接受的。

导致拔管失败的风险因素包括：连续两次或以上SBT失败、慢性心衰、拔管后PaCO2高于45mmHg、存在一项或多项除心衰外的合并症、咳嗽无力、拔管后上气道阻塞、年龄超过65岁、拔管时APACHEⅡ评分高于2分以及在内科、儿科或综合ICU接受治疗等。此外，引起呼吸衰竭的原因为肺炎也会增加拔管失败的风险。

气囊漏气试验（CLT）和拔管后喘鸣（PES）是评估上气道阻塞的两种方法。PES是由于上呼吸道狭窄所致，其风险因素包括拔管损伤、插管时间超过6天、气管插管口过大、女性患者以及非计划性拔管后的再次插管等。CLT则是通过对比气囊充气状态和放气状态下的呼气量差异来判断上气道狭窄的可能性。然而，其评判标准尚存在一定的争议。目前，较为公认的是成人患者呼气量差值不超过0ml，或差值与气囊充气时呼气量的比值不超过5%，可提示阳性结果。证据显示，CLT阳性的患者在拔管后出现PES或拔管失败的风险增加。然而，使用CLT进行指导可以降低再次插管率及拔管后上气道阻塞的发生率。但需注意，CLT的假阳性率较高，可能导致不必要的拔管延迟，从而无法缩短机械通气时间。对于CLT阳性的患者，全身使用激素可能有助于降低再次插管率和拔管后上气道阻塞的风险。因此，建议仅对机械通气已符合拔管标准且被认为具有高风险PES的患者实施CLT。对于CLT阳性的成人患者，若准备拔管，建议至少在拔管前4小时使用全身激素，并无需再重复进行CLT。

此外，评估患者的气道保护能力也是决定是否拔管的重要考量。这包括评价患者通过有效咳嗽清除过多分泌物的能力，如咳嗽质量、分泌物的量和吸痰频率等。对于气道保护能力不足的患者，不建议进行拔管。

另一方面，精神状态在拔管过程中也扮演着重要角色。尽管目前对于拔管前患者是否需要具备完全正常的认知功能尚无定论，但有研究表明，如果患者的气道保护能力足够，那么格拉斯哥昏迷评分（GCS）大于8分与拔管成功显著相关。

对于具有拔管失败高危因素的患者，拔管后预防性使用无创通气（NIV）可以显著降低再次气管插管的风险和ICU病死率。然而，当患者出现呼吸窘迫症状时再使用NIV的效果则相对较差。预防性NIV通常适用于年龄较大、存在合并症如慢性阻塞性肺病（COPD）或充血性心力衰竭（CHF）、以及在SBT过程中出现高碳酸血症的患者。现有证据表明，预防性NIV在提高拔管成功率、缩短ICU停留时间以及降低短期和长期病死率方面均优于无预防性措施。因此，对于接受机械通气超过24小时且已通过SBT的高风险患者，推荐在拔管后预防性使用NIV。2.经鼻高流量氧疗（HFNC）

HFNC能提供高达60L/min的高速气流和00%的吸入氧浓度，为拔管前PaO2/FiO2≤的患者带来显著益处。与传统氧疗相比，使用HFNC的患者在拔管后能更好地改善氧合、增加舒适度，并显著降低再次气管插管率。对于拔管失败风险较低的患者，拔管后采用HFNC可进一步减少72小时内的再次插管率。在高风险患者中，尽管HFNC与无创通气（NIV）的疗效相当，但在耐受性和不良反应方面，HFNC明显优于NIV。

过度镇静会干扰SBT的实施并延长机械通气时间。采用程序化镇静方案的患者，其机械通气时间和ICU停留时间均较短，短期病死率也较低。因此，对于需要急诊住院且机械通气超过24小时的患者，推荐使用程序化最小剂量镇静方案。

以早期活动为核心的程序化康复治疗，能缩短机械通气时间，降低严重不良事件（如心律失常）的发生率，并提高出院后恢复行走能力的可能性。尽管如此，与未接受此类治疗的患者相比，其在病死率、ICU住院时间、出院后行走能力等方面并未显示出显著优势。因此，对于急症入院且机械通气超过24小时的成人患者，推荐实施以早期活动为目标的康复治疗。

有创正压通气的撤离是重症患者处理中的一大挑战，需要ICU团队的每日细致评估和协作。临床医生的经验判断结合各种预测方法，是做出正确撤机决策的关键。及时且成功的撤机，对改善患者的预后具有深远意义。